Muchas personas están familiarizadas con cómo algunas compañías de seguros tratan las reclamaciones. Desafortunadamente, los ajustadores de reclamaciones pueden ser agresivos y poco cooperativos. Lamentablemente, su reclamación podría ser subvalorada o injustamente denegada incluso después de pagar sus primas de seguro fielmente durante años.
Sin embargo, el Código de Seguros de Texas exige legalmente que las compañías de seguros tomen pasos específicos relacionados con las reclamaciones. Según el Capítulo 541.060 del Código de Seguros de Texas (Prácticas Injustas de Liquidación), las compañías de seguros deben tomar los siguientes pasos cuando reciben una reclamación:
- Proporcionar información precisa sobre la cobertura del seguro y los términos de la póliza
- Procesar las reclamaciones con prontitud sin demoras irrazonables o innecesarias
- Dar una explicación válida y razonable para negar una reclamación
- Intentar resolver las reclamaciones válidas de manera justa
- Pagar los acuerdos sin solicitudes innecesarias de más información
No seguir las prácticas anteriores podría mostrar que la compañía de seguros está actuando de mala fe. La mala fe se define generalmente como un trato deshonesto. Puede incluir, pero no se limita a, el desprecio por los estándares de trato justo, el desempeño poco confiable de los deberes y la intención fraudulenta.
El Capítulo 541 del Código de Seguros de Texas prohíbe las prácticas de mala fe por parte de las compañías de seguros de Texas.
El Capítulo 542 del Código es la Ley de Prácticas Injustas de Liquidación de Reclamaciones. La Ley establece plazos para que las compañías de seguros investiguen y resuelvan las reclamaciones. Según la Ley, las compañías de seguros deben:
- Reconocer una reclamación, comenzar una investigación y solicitar información adicional dentro de los 15 días posteriores a la recepción del aviso escrito de una reclamación
- Tomar una determinación sobre la reclamación dentro de los 15 días posteriores a la recepción de cualquier información solicitada (puede extenderse a 45 días en algunos casos)
- Pagar las reclamaciones aceptadas dentro de los cinco días hábiles siguientes a la aceptación de pago de la reclamación
- Proporcionar razones válidas por las cuales se niega una reclamación
- Tomar una determinación sobre la reclamación de seguro dentro de los 60 días en la mayoría de los casos
La ley es clara. Si las compañías de seguros violan los plazos, pueden ser responsables por los daños del asegurado. Cualquier violación del Código de Seguros de Texas o incumplimiento de los deberes requeridos podría ser un acto de mala fe. Estas acciones pueden darle al asegurado una causa válida para presentar una demanda por mala fe.
Ejemplos de Prácticas de Seguros de Mala Fe
Las prácticas de seguros de mala fe incluyen cualquier violación de los deberes legales de la compañía de seguros. También incluye comportamientos que son engañosos, irrazonables o injustos. Ejemplos de conductas que podrían justificar una reclamación por mala fe incluyen, pero no se limitan a:
- Retrasar una reclamación solicitando documentos e información que no se necesita para procesar la reclamación
- No proporcionar razones válidas para negar una reclamación
- Falsificar los términos de la póliza de seguro o las leyes de seguros
- No investigar una reclamación presentada
- Subvalorar intencionalmente una reclamación de seguro
- Retrasar el ajuste o pago de la reclamación
- Presionar al reclamante para que no busque asesoría legal o para que acepte una oferta de acuerdo irrazonable
- Ignorar o no investigar aspectos específicos de la reclamación
- Usar un tercero parcial para investigar y manejar el proceso de reclamaciones
- Cambiar los términos de la póliza de seguro después de que se presenta una reclamación
- No realizar una investigación adecuada de una reclamación
- Alegar fraude por parte del asegurado y/o reclamante sin justificación razonable
Bajo la ley de Texas, las reclamaciones por mala fe pueden presentarse basándose en una reclamación de primera parte o de tercera parte. El asegurado presenta reclamaciones de primera parte. Por ejemplo, usted presenta una reclamación contra su seguro de colisión después de un accidente automovilístico.
Una reclamación por mala fe basada en una reclamación de tercera parte involucraría una reclamación contra su seguro de responsabilidad civil. Por ejemplo, otro conductor presenta una reclamación contra usted después de un choque de autos. Usted podría tener una reclamación por mala fe si su proveedor de seguros falla injustamente en defenderlo, resolver o indemnizarlo contra la reclamación.
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¿Se Realiza Cada Negación de Seguro en Mala Fe?
No. La compañía de seguros puede negar legalmente una reclamación de seguro cuando tiene motivos para hacerlo. La compañía no está legalmente obligada a pagar cada reclamación presentada por un asegurado o un tercero. Ejemplos de situaciones en las que la compañía de seguros puede tener motivos legales para negar una reclamación incluyen:
- La póliza de seguro no cubre la lesión, daño, accidente o incidente
- La reclamación involucra un error
- Hay una violación de la ley estatal
- Usted perdió un plazo para presentar la reclamación
- Un procedimiento no fue médicamente necesario
Cuando una compañía de seguros niega su reclamación, usted puede apelar. Sin embargo, debe seguir el procedimiento y los plazos de apelación. Si cree que su compañía negó la reclamación de mala fe, hable con un abogado especializado en reclamaciones por mala fe lo antes posible.
¿Qué Daños Podría Recuperar por una Reclamación de Mala Fe de Seguro en Texas?
Los daños que podrían recuperarse al presentar una demanda por mala fe en seguros incluyen:
- El valor real o los daños de la reclamación denegada
- Honorarios de abogados y costos del proceso judicial
- Otras compensaciones que el tribunal considere justas y adecuadas
Si la compañía de seguros violó conscientemente el Capítulo 541 del Código de Seguros de Texas, podría recibir tres veces el valor de los daños reales.
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