Como reclamante involucrado en el proceso de apelaciones de reclamos de seguro de salud, tu futuro podría estar en el aire. Una cosa que puede ayudarte a sentirte más seguro es saber cuánto tiempo podría tomar el proceso.
Aunque cada apelación es única, puedes estimar el tiempo para tu reclamo observando casos similares y entendiendo los pasos que toma una apelación. Acelera el proceso de apelaciones tanto como sea posible contratando a un abogado de lesiones para que maneje el trabajo de tu reclamo. Un abogado puede ayudarte a recuperar la compensación que necesitas para seguir adelante después de un accidente.
Dos tipos de apelaciones de seguro de salud
La Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio (ACA) ofrece a los reclamantes dos opciones principales para el proceso de apelaciones: una apelación interna y una revisión externa. Una apelación interna es generalmente el primer paso que se toma para intentar que la aseguradora cambie de opinión. Una apelación interna busca resolver el asunto con la compañía de seguros proporcionando información adicional o solicitando que la compañía reconsidere su decisión. Existe la posibilidad de que, tras una revisión adicional, la compañía de seguros modifique su decisión y ofrezca un acuerdo.
Una revisión externa solicita que un tercero externo revise tu reclamo. Un revisor externo examinará tu caso y decidirá a tu favor o estará de acuerdo con la compañía de seguros. Por ley, la compañía de seguros debe aceptar la decisión del revisor externo. Los tipos de reclamos que son elegibles para revisión externa son aquellos que involucran juicios médicos con desacuerdos sobre planes de seguro, tratamientos experimentales o de investigación, o cancelación de cobertura basada en la tergiversación de información.
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Cronograma para apelación interna vs. revisión externa
Si eliges la ruta de apelación interna, el tiempo máximo que tienes para presentar tu apelación es de seis meses (180 días) después de recibir un aviso de tu compañía de seguros que negó tu reclamo. Puedes presentar la apelación tan pronto como recibas este aviso.
Tu aviso de denegación llegará dentro de los 15 días posteriores a que la compañía de seguros reciba tu reclamo inicial para cobertura si necesitas autorización para un tratamiento, 30 días para servicios médicos que ya recibiste, o 72 horas si tu caso involucra atención urgente.
Para presentar tu apelación interna, necesitarás tomarte el tiempo para completar todos los formularios de seguro requeridos, obtener una carta de tu médico u otra documentación solicitada, y quizás contratar a un abogado. La compañía de seguros debe completar tu apelación interna dentro de los 30 días si aún no has recibido atención y 60 días si ya la has recibido. Si la compañía de seguros niega tu apelación interna, entonces tienes derecho a una revisión externa en muchos casos.
La presentación de una revisión externa debe hacerse dentro de los 60 días posteriores a la fecha en que tu compañía de seguros te envió una decisión final. Algunos planes pueden darte más de 60 días. Puedes someterte a un proceso de revisión externa estatal o federal dependiendo de tu situación. La revisión externa promedio no tomará más de 60 días después de recibir tu solicitud inicial. El revisor debe completar tu solicitud lo antes posible.
Cómo acelerar el proceso de apelaciones
Puedes solicitar una revisión externa sin completar el proceso de apelaciones internas si tu situación es urgente. Si esperar pondría en peligro tu vida o salud, puedes presentar una apelación acelerada. Tu aseguradora debe tomar una decisión final tan rápido como lo requiera tu condición (al menos dentro de cuatro días hábiles después de recibir tu solicitud).
Otras formas de acortar la solicitud de apelación es estar lo más preparado posible. Reúne información, documentación, cartas y evidencias que tu compañía de seguros pueda pedir tan rápido como puedas.
Resuelve primero los problemas fáciles, como errores en tus formularios. Si tu compañía aún niega tu reclamo, contrata a un abogado para que se encargue del proceso de apelaciones con eficiencia. Un abogado puede presentar una apelación acelerada o avanzar la apelación estándar tan rápido como sea posible.
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